選定療養費・保険外負担料金

選定療養費
項目 料金
初診時保険外併用療養費 3,240
脳血管疾患等リハビリテーション料(T)その他(上限超え費用) 2,646
脳血管疾患等リハビリテーション料(T)廃用症候群(上限超え費用) 1,944
運動器リハビリテーション料(T)(上限超え費用) 1,944
呼吸器リハビリテーション料(T)(上限超え費用) 1,890
入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養(特定入院料)1日につき 1,520
入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養(7対1入院基本料)1日につき 2,576
心大血管疾患リハビリテーション料(T)(上限超え費用) 2,214
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予防接種料
項目 料金
インフルエンザ 4,320
A型肝炎 6,540
B型肝炎 4,110
肺炎球菌 6,800
おたふくかぜ 4,030
水痘 6,270
風疹 4,010
髄膜炎 7,560
子宮頚癌 16,070
破傷風 1,760
ロタウイルス 16,460
日本脳炎 5,400
麻疹 4,050
BCG 4,270
麻疹・風疹(2種混合) 8,350
ジフテリア・破傷風(2種混合) 2,530
百日せき・ジフテリア・破傷風(3種混合) 2,270
百日せき・ジフテリア・破傷風・ポリオ(4種混合) 9,720
狂犬病 10,800
肺炎球菌(小児用) 10,290
その他
項目 料金
セカンドオピニオン(30分まで) 10,800
セカンドオピニオン(延長30分毎) 5,400
メンタルヘルス相談(50分以内) 10,800
メンタルヘルス相談(延長10分毎) 2,160
遺伝カウンセリング(1回目、2回目) 5,400
遺伝カウンセリング(3回目以降) 3,240
セーフティーセットSS 6,170
セーフティーセットSS+オプション有 7,200
乳児検診 4,320
フイルムコピー(CDーR) 1,080
フイルムコピー(1枚) 1,080
紙オムツ(1枚につき) 75
パンツ式オムツアテントM 183
パンツ式オムツアテントL 194
テープ式オムツアテントM 216
テープ式オムツアテントL 248
スーパーパンツ 280
尿とりパットアテント男性用 32
尿とりパットアテント女性用 32
食事療養標準負担額(1食につき) 360
食事療養標準負担額(1食につき)低所得者U 210
食事療養標準負担額(1食につき)低所得者T 100

※表示価格は消費税含む

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文書料

項目 料金
病院規定の診断書 3,240
死亡診断書(1通目) 7,560
  〃     (2通目) 3,240
死産証明書 7,560
出産証明書 2,160
出生証明書 3,240
診断書(英文によるもの) 5,400
診断書(児童生徒欠席用) 2,160
診断書(裁判用) 54,000
病院規定の証明書 3,240
医証 3,240
傷病証明書 3,240
領収証明書(1ヶ月) 540
  〃   (2ヶ月〜5ヶ月) 1,080
  〃   (6ヶ月以上) 2,160
入院通院治療証明書 5,400
特定損傷治療施術証明書 5,400
県民共済入院証明書 8,640
出産手当金請求書 3,240
分娩手当金請求書 3,240
出産育児一時金請求書 3,240
入院付加金請求書 3,240
国民年金診断書 8,640
厚生年金診断書 8,640
通院証明書 5,400
照会書、回答書 5,400
傷害保険診断書 5,400
  〃   (第三者行為による事故) 7,560
後遺障害診断書 7,560
自動車事故後遺障害診断書 10,800
入院証明書 8,640
入院証明書(生協、全労済) 8,640
全治証明書 540
視力検査結果のお知らせ 540
簡易保険障害診断書 5,400
症状調査票 5,400
特定疾患診断書(臨床・個人調査表) 3,240
特別児童扶養手当認定診断書 3,240
身体障害者診断書 6,480
福祉手当認定診断書 8,640
ストマ用装具使用証明書 3,240
おむつ使用証明書 3,240
診断書(自動車賠償保険) 5,400
明細書(自動車賠償保険) 5,400
県民交通災害診断書 5,400
入院・治療証明書(診断書) 3,240
長期欠勤・休職願 3,240
受診状況等証明書 3,240
診断書(老人ホーム入所者用) 3,240
老人デイサービスセンター利用者 3,240
意見書 3,240
重度意識障害診断書 5,400
傷病又は、疾病診断書 5,400
所得補償保険診断書 3,240
死体検案書 10,800
  〃    (2通目) 5,400
診療証明書(診断書) 5,400
入院通院状況申告書 5,400

※表示価格は消費税含む

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