ご意見

病棟看護師が、外傷性心停止蘇生後の患者様の心電図モニターのアラームに気付かなかったことに関して、病棟看護師の職業人としての意識の欠如を強くご指摘いただきました。

回答

病棟看護師が、外傷性心停止蘇生後の患者様の心電図モニターのアラームに気付かなかったという事例が発生しました。この事例に関しまして、ご家族からのご意見を踏まえ、以下のように原因を分析し、再発防止のための方策を立てました。この事例は、病院として学ぶべきことが多い警鐘的な事例であると考えています。

【事例の概要】
患者様は十歳代の男性です。外傷性心停止蘇生後4日目に、ご家族やご友人との面会を可能にするために集中治療室から一般病棟の重症室に移動されました。同日夕方、主治医から、血圧維持が困難になってきているとの説明があり、ご家族はベッドサイドに付き添われていました。翌日午前8時頃、ナースステーション内の心電図モニターが心停止を示し、アラームが鳴りましたが、ナースステーション内の看護師が迅速な対応をとれませんでした。同所には、夜勤看護師の他、日勤看護師が10名おり、病棟に入院されている患者様の情報収集や業務の準備をしていました。
【原因】
1.アラームが鳴っていることに気づいている看護師はいたが、そのアラームの原因がSpO2低値であったために、心停止のアラームであるとの認識を持たなかった。モニターへの過信と慣れから起こった。
2.モニターの心電図波形の変化に気が付かなかった。看護師間の情報共有・伝達不足から起こった。
3.看護師の職業人としての自覚が不足していた。
【再発防止策】
1・2.モニターへの過信と慣れへの対策として、モニターアラーム設定一覧表をナースステーション内のモニターの脇に置き、情報を共有するために申し送りの度にアラーム設定の確認を行うこととした。また、『一般病棟における心電図モニタの安全使用確認ガイド』(日本看護協会)を基に知識の再確認を行った。
3.職業人としての自覚と責任を持ち患者様の看護に努めていくよう、病院として指導するとともに、看護師の職業人としての意識・倫理を徹底するために毎朝勤務前に各職場で復唱するなど病院理念と看護理念の確認を徹底致しました。

今後も、当院が地域の皆様にご信頼いただけるように改善に努めてまいりたいと思います。