医療機関の皆様へ

アスナプレビル・ダクラタスビル 治療不成功例に対する対応手順

インターフェロンフリー再治療の助成申請について

茨城県におけるHCVに対するインターフェロンフリー治療の助成金の再申請については、肝疾患診療拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書の提出が求められることになりました。意見書作成のために、申請者は拠点病院を受診し、専門医の診察をうける必要があります。以下の手順のように当院へのご紹介をいただき、意見書を発行致しますのでそれに基づいて助成金の再申請用の診断書をご作成ください。
 

手順①

主治医(助成金申請のための診断書を作成しようとする医師。茨城県においては、日本肝臓学会肝臓専門医もしくは茨城県肝炎診療研修会受講修了者であることが条件になる)は東京医大茨城医療センターにあてて情報提供書を作成、外来の予約をとって肝臓専門医の外来を受診させてください。
外来予約: 医療連携室 029-887-1189 Fax 029-887-6434

池上・斉藤 本多・平山 平山・斉藤 本多・村上 池上・屋良
 
当院消化器内科の肝臓専門医外来日(休診、代診についてはお問い合わせください)

手順②

以下の内容を記載した情報提供書をご作成ください。
情報提供書に記入いただく項目:
氏名・生年月日・性別・HCVジェノタイプ(もしくはセロタイプ)
アスナプレビル・ダクラタスビル投与期間・アスナプレビル+ダクラタスビル治療開始前の耐性変異の情報(検査法を含めて)・肝炎あるいは肝硬変かの判断、肝硬変の場合のChild-Pugh分類・肝癌の有無・予定する次期治療
 
基本フォーマット(PDF)を作成しましたのでダウンロードしてご利用ください。WORDファイルでの提供をご希望の場合は医療連携室までお申し付けください。

手順③

作成いただいた情報提供書を持参のうえ、患者様に当院外来を受診させてください。問診などの診察、必要に応じて検査を追加致します。
なお、当院での治療を希望される方はその旨お申し付けください。

手順④

情報提供書ならびに当方での情報をもとに、当院医師が意見を意見書に記載し、主治医の先生に送付します。受診後2~4週間お時間をいただく場合があります。患者様の当院への再診はかならずしも必要ではありません。当院で治療を受けられる方は以後の手順は当院で行います。
 
当院で作成された意見書をもとに、助成金再申請用の診断書(茨城県のホームページからダウンロード可能です)をご作成のうえ、意見書を添付し保健所提出用書類として患者様にお渡しください。

手順⑤

このあとは通常の助成金申請と同様です。保健所から県庁に書類が届いた後、協議会の判定を経て助成に対する認可が決定されます。
ご不明な点については
東京医科大学茨城医療センター内 肝疾患相談支援センター:
029-887-1222(直通) 10:00~16:00 (月~金)
にお問い合わせください。
 
医療機関からの情報提供書(PDF)