東京医科大学茨城医療センター（以下「当院」という。）は、病院の理念に基づき、患者の皆様及び病院職員に安全で快適な医療環境を提供するため、感染防止及び感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方等を以下のとおり定める。

【院内感染対策に関する基本的理念】

第1条　院内感染対策は病院安全管理の重要な要素であるとの認識のもとに、その防止に留意する。院内感染の発生を未然に防ぐ最大限の努力を、全職員が遂行するとともに、院内感染が発生した際には拡大防止のためその原因を速やかに特定し、制圧、終息を図ることを目標とする。このため病院長直轄の感染制御部とその諮問機関である感染症対策委員会により、組織的な感染管理と医療者個々の感染予防技術の向上を図る。
 

【当院の感染対策組織の概要】

第2条　感染対策組織の構成については以下のように定める
1.感染症対策委員会の設置

1. 病院長は、院内感染対策の周知及び実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会（感染症対策委員会）を設置する。
2. 感染症対策委員会の組織及び運営については「東京医科大学茨城医療センター感染症対策委員会内規」に定める。

2.感染制御部の設置

1. 病院長は、院内感染対策の実行及び感染対策教育啓発活動のための独立した組織として、感染対策の専門職からなる感染制御部を設置する。
2. 感染制御部は感染制御チーム（ICT: Infection Control Team）並びに抗菌薬適正使用支援チーム（AST: Antimicrobial Stewardship team）を組織しその業務にあたる。
3. 感染制御部の運営については、「東京医科大学茨城医療センター感染制御部内規」に定める

3.感染対策リンクチームの設置

1. 感染制御部は病院長の指示のもと、院内感染対策を推進するため、医療現場の情報収集及び教育啓発活動を実践する組織として、感染対策リンクチーム（以下ICLT）を置く。
2. ICLTの運営については、「東京医科大学茨城医療センター感染制御部及び感染対策リンクチーム内規」に定める。

 【職員教育】

第3条　病院長は、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために職員研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。
２.病院長は、全職員を対象とした職員研修会を年2回以上開催する。職員研修会の企画は感染制御部がグランドカンファレンス連絡調整委員会と連携して行う。また、必要に応じて病院全体あるいは職場ごとに随時開催する。
３.感染制御部は、職員研修会の開催結果の記録を保存し、管理する。
 

第5条　当該部署の職員は、院内感染の発生を覚知した場合は直ちに感染制御部に報告する。
２.感染制御部は、感染制御部長の指示の下、ICLTと共同して院内感染の発生状況を調査し、原因の究明、改善策を立案し、実施する。また、結果は感染症対策委員会を通じて病院長及び関係者に報告する。
３.感染制御部並びにICLTは、立案された院内感染の改善策を全職員に周知徹底し、これらを職員教育に反映する。
４.全職員は、2及び3項で周知された内容を把握し、改善策を速やかに実施しなければならない。
５.病院長は、重大な院内感染が発生した場合は、適宜臨時の感染症対策委員会を開催する。
 

【院内感染の早期発見】

第6条　微生物検査室は、院内感染の早期発見のため、病原体検出情報をモニタリングし、感染制御部に報告する。
２.感染制御部は、異常な院内感染を覚知した場合は介入を行い、結果を感染症対策委員会に報告する。尚、モニタリング結果は感染症情報レポートとして週に１回まとめ、月1回の感染症対策委員会で報告する。
 

【改善策の実施結果の報告、周知】

第7条　病院長は、院内感染に対する改善策の実施結果を、感染症対策委員会とICLT会議で報告し、会議を通じて全職員へ周知する。
２.病院長は、前項の報告及び周知を、感染制御部長に行わせることができる。
 

【患者への情報提供と説明】

第8条　院内感染対策指針については、患者及び家族等に対して、その閲覧に供することを原則とし、患者相談窓口前に備え付け、各患者等が容易に閲覧できるように配慮する。また、病院ホームページ上でも公開する。本指針は、患者又は家族が閲覧できるものとする。
２.疾病の説明とともに、感染防止の意義及び基本手技（手洗い、マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。
３.患者及び家族等は、常設の患者相談窓口に相談することができる。患者相談窓口運用等の詳細については、安全管理マニュアルの患者相談窓口規定に準拠する。