保険診療外等料金表
選定療養費・保険外負担料金
選定療養費
| 項目 | 料金 |
| 初診時選定療養費 | 7,700 |
| 再診時選定療養費 | 3,300 |
| 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）その他（上限超え費用） | 2,695 |
| 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）廃用症候群（上限超え費用） | 1,980 |
| 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（上限超え費用） | 2,035 |
| 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）（上限超え費用） | 1,925 |
| 入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養（特定入院料）1日につき | 1,001 |
| 入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養（7対1入院基本料）1日につき | 2,722 |
| 多焦点眼内レンズ（テクニスシンフォニー） | 183,520 |
| 多焦点眼内レンズ（テクニスシンフォニー トーリック） | 238,520 |
| 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）（上限超え費用） | 2,255 |
予防接種料
| 項目 | 料金 |
| インフルエンザ | 4,400 |
| A型肝炎 | 6,765 |
| B型肝炎 | 2,932 |
| おたふくかぜ | 4,670 |
| 水痘 | 6,194 |
| 風疹 | 4,670 |
| 髄膜炎 | 6,831 |
| 子宮頚癌 | 19,800 |
| 破傷風 | 837 |
| ロタウイルス（ロタテック） | 8,800 |
| ロタウイルス（ロタリックス） | 16,500 |
| 日本脳炎 | 5,500 |
| 麻疹 | 4,125 |
| ＢＣＧ | 4,130 |
| 麻疹・風疹（２種混合） | 8,087 |
| ジフテリア・破傷風（２種混合） | 2,478 |
| 百日せき・ジフテリア・破傷風（３種混合） | 2,478 |
| 百日せき・ジフテリア・破傷風・ポリオ（４種混合） | 10,725 |
| 狂犬病 | 17,028 |
| 肺炎球菌（小児用） | 1,180 |
| 乾燥組換え帯状疱疹ワクチン シングリックス筋注用 １回目 | 27,750 |
| ２回目 | 25,300 |
その他
| 項目 | 料金 |
| セカンドオピニオン（３０分まで） | 11,000 |
| セカンドオピニオン（延長３０分毎） | 5,500 |
| メンタルヘルス相談（５０分以内） | 11,000 |
| メンタルヘルス相談（延長１０分毎） | 2,200 |
| セーフティーセットＳＳ | 7,700 |
| 乳児検診 | 4,400 |
| フイルムコピー（ＣＤーＲ） | 1,100 |
| フイルムコピー（1枚） | 1,100 |
| 紙オムツ（フラットタイプ） | 77 |
| パンツタイプ（Ｍ） | 187 |
| パンツタイプ（Ｌ） | 198 |
| テープ式Ｍ | 220 |
| テープ式Ｌ | 253 |
| 尿とりパット（男性用・女性用） | 33 |
| 食事療養標準負担額（１食につき） | 460 |
| 食事療養標準負担額（１食につき）低所得者Ⅱ | 210 |
| 食事療養標準負担額（１食につき）低所得者Ⅰ | 100 |
| 三角巾（M) | 594 |
| （L) | 825 |
| 食事料（透析患者用） | 671 |
| プロペシア（１箱28錠入）＊初診・再診料別 | 11,000 |
※表示価格は消費税含む
文書料
| 項目 | 料金 |
| 病院規定の診断書 | 3,300 |
| 死亡診断書（1通目） | 7,700 |
| 〃 （2通目） | 3,300 |
| 死産証明書 | 7,700 |
| 出産証明書 | 2,200 |
| 出生証明書 | 3,300 |
| 診断書（英文によるもの） | 5,500 |
| 診断書（児童生徒欠席用） | 2,200 |
| 診断書（裁判用） | 55,000 |
| 病院規定の証明書 | 3,300 |
| 医証 | 3,300 |
| 傷病証明書 | 3,300 |
| 領収証明書（１ヶ月） | 550 |
| 〃 （2ヶ月～5ヶ月） | 1,100 |
| 〃 （6ヶ月以上） | 2,200 |
| 入院通院治療証明書 | 5,500 |
| 特定損傷治療施術証明書 | 5,500 |
| 県民共済入院証明書 | 8,800 |
| 出産手当金請求書 | 3,300 |
| 分娩手当金請求書 | 3,300 |
| 出産育児一時金請求書 | 3,300 |
| 入院付加金請求書 | 3,300 |
| 国民年金診断書 | 8,800 |
| 厚生年金診断書 | 8,800 |
| 通院証明書 | 5,500 |
| 照会書、回答書 | 5,500 |
| 傷害保険診断書 | 5,500 |
| 〃 （第三者行為による事故） | 7,700 |
| 後遺障害診断書 | 7,700 |
| 自動車事故後遺障害診断書 | 11,000 |
| 入院証明書 | 8,800 |
| 入院証明書（生協、全労済） | 8,800 |
| 全治証明書 | 550 |
| 視力検査結果のお知らせ | 550 |
| 簡易保険障害診断書 | 5,500 |
| 症状調査票 | 5,500 |
| 特定疾患診断書（臨床・個人調査表） | 3,300 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 3,300 |
| 身体障害者診断書 | 6,600 |
| 福祉手当認定診断書 | 8,800 |
| ストマ用装具使用証明書 | 3,300 |
| おむつ使用証明書 | 3,300 |
| 診断書（自動車賠償保険） | 5,500 |
| 明細書（自動車賠償保険） | 5,500 |
| 県民交通災害診断書 | 5,500 |
| 入院・治療証明書（診断書） | 3,300 |
| 長期欠勤・休職願 | 3,300 |
| 受診状況等証明書 | 3,300 |
| 診断書（老人ホーム入所者用） | 3,300 |
| 老人デイサービスセンター利用者 | 3,300 |
| 意見書 | 3,300 |
| 重度意識障害診断書 | 5,500 |
| 傷病又は、疾病診断書 | 5,500 |
| 所得補償保険診断書 | 3,300 |
| 死体検案書 | 11,000 |
| 〃 （2通目） | 5,500 |
| 診療証明書（診断書） | 5,500 |
| 入院通院状況申告書 | 5,500 |
※表示価格は消費税含む
