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保険診療外等料金表

選定療養費・保険外負担料金

選定療養費

項目 料金
初診時選定療養費 7,700
再診時選定療養費 3,300
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)その他(上限超え費用) 2,695
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)廃用症候群(上限超え費用) 1,980
運動器リハビリテーション料(Ⅰ)(上限超え費用) 2,035
呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)(上限超え費用) 1,925
入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養(特定入院料)1日につき 1,001
入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養(7対1入院基本料)1日につき 2,722
多焦点眼内レンズ(テクニスシンフォニー) 183,520
多焦点眼内レンズ(テクニスシンフォニー トーリック) 238,520
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)(上限超え費用) 2,255

予防接種料

項目 料金
インフルエンザ 4,400
A型肝炎 6,765
B型肝炎 2,932
おたふくかぜ 4,670
水痘 6,194
風疹 4,670
髄膜炎 6,831
子宮頚癌 19,800
破傷風 837
ロタウイルス(ロタテック) 8,800
ロタウイルス(ロタリックス) 16,500
日本脳炎 5,500
麻疹 4,125
BCG 4,130
麻疹・風疹(2種混合) 8,087
ジフテリア・破傷風(2種混合) 2,478
百日せき・ジフテリア・破傷風(3種混合) 2,478
百日せき・ジフテリア・破傷風・ポリオ(4種混合) 10,725
狂犬病 17,028
肺炎球菌(小児用) 1,180
乾燥組換え帯状疱疹ワクチン シングリックス筋注用 1回目 27,750
2回目 25,300

その他

項目 料金
セカンドオピニオン(30分まで) 11,000
セカンドオピニオン(延長30分毎)  5,500
メンタルヘルス相談(50分以内)  11,000
メンタルヘルス相談(延長10分毎) 2,200
セーフティーセットSS 7,700
乳児検診 6,000
フイルムコピー(CDーR) 1,100
フイルムコピー(1枚) 1,100
紙オムツ(フラットタイプ) 77
パンツタイプ(M) 187
パンツタイプ(L) 198
テープ式M 220
テープ式L 253
尿とりパット(男性用・女性用) 33
食事療養標準負担額(1食につき) 460
食事療養標準負担額(1食につき)低所得者Ⅱ 210
食事療養標準負担額(1食につき)低所得者Ⅰ 100
三角巾(M) 594
   (L) 825
食事料(透析患者用) 671
プロペシア(1箱28錠入)*初診・再診料別 11,000
 

※表示価格は消費税含む

文書料


項目 料金
病院規定の診断書 5,500
死亡診断書(1通目) 9,900
  〃     (2通目) 5,500
死産証明書 9,900
出産証明書 5,500
出生証明書 5,500
診断書(英文によるもの) 7,700
診断書(裁判用) 55,000
病院規定の証明書 5,500
医証 5,500
傷病証明書 5,500
領収証明書(1ヶ月) 1,100
  〃   (2ヶ月~5ヶ月) 2,200
  〃   (6ヶ月以上) 3,300
通院治療証明書 7,700
特定損傷治療施術証明書 7,700
県民共済入院証明書 11,000
出産手当金請求書 5,500
分娩手当金請求書 5,500
出産育児一時金請求書 5,500
入院付加金請求書 5,500
国民年金診断書 11,000
厚生年金診断書 11,000
通院証明書 7,700
照会書、回答書 7,700
傷害保険診断書(通院) 7,700
  〃   (第三者行為による事故) 9,900
後遺障害診断書 9,900
自動車事故後遺障害診断書 13,200
入院証明書 11,000
全治証明書 1,100
視力検査結果のお知らせ 1,100
障害診断書 7,700
症状調査票 7,700
特定疾患診断書(臨床・個人調査表) 5,500
特別児童扶養手当認定診断書 5,500
身体障害者診断書 8,800
福祉手当認定診断書 8,800
ストマ用装具使用証明書 3,300
おむつ使用証明書 3,300
診断書(自動車賠償保険) 7,700
明細書(自動車賠償保険) 7,700
県民交通災害診断書 7,700
長期欠勤・休職願 5,500
受診状況等証明書 5,500
診断書(老人ホーム入所者用) 5,500
老人デイサービスセンター利用者 5,500
重度意識障害診断書 7,700
傷病又は、疾病診断書 7,700
所得補償保険診断書 5,500
死体検案書 13,200
  〃    (2通目) 7,700
診療証明書(診断書) 7,700
入院通院状況申告書 7,700
 

※表示価格は消費税含む